Wednesday 8 May 2013

CONTOH ASKEB KEHAMILAN PATOLOGI SISTITIS


ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL DENGAN SISTITIS
Ny. W UMUR 25 TAHUN G1P0A0 UMUR KEHAMILAN 28 MINGGU
DI RB AZZAHRA, SLEMAN, YOGYAKARTA
                                                              


NO. Regester                                                   : 008-03-13                     
Masuk RS/RB/Puskesmas/BPS tanggal,jam  : 8 Maret 2013/10.00 WIB
Dirawat di ruang                                               : VK
                                                            : 
I. PENGKAJIAN DATA, Tanggal/Pukul : 8 Maret 2013          Oleh : Bidan             
A. BIODATA              ISTRI                                                               SUAMI                                   
Nama               : Ny. W                                                            Tn. S
Umur                : 25 tahun                                                         26 tahun                                  
Agama             : Islam                                                              Islam
Suku / bangsa   : Jawa/Indonesia                                               Jawa/Indonesia
Pendidikan       : SMA                                                              SMA
Pekerjaan         : Ibu Rumah Tangga                                          Swasta
Alamat             : Wonoroto, RT 01 RW 02, Purworejo Wonoroto, RT 01 RW 02, Purworejo
                                                 
B.    DATA SUBJEKTIF
1.      Alasan datang/dirawat   :
Ibu mengatakan ingin periksa kehamilannya

2.      Keluhan utama :
Ibu mengatakan sakit pada saat berkemih, berkemih keluar sedikit-sedikit disertai nyeri.

3.      Riwayat Menstruasi
Menarche         : 12 tahun                     Siklus               : 30 hari
Lama                : 6-7 hari                      Teratur             : Ya
Sifat darah        : Encer                          Keluhan            : Tidak ada
Bau                  : Khas darah

4.      Riwayat perkawin                    
a.       Status perkawinan        : Sah                 Menikah ke     : Pertama
b.      Lama menikah              : 1 tahun           Usia menikah pertama kali  : 23 tahun

5.      Riwayat Obstetrik : G 1 P0 A0
Hamil ke
Persalinan
Nifas
Tgl
Umur Kehmilan
Jenis Persalinan
Penolong
Komplikasi
JK
BB BBL
Laktasi
Komplikasi
Hamil ini
































6. Riwayat Kontrasepsi
NO
Jenis Kontrasepsi
Pasang/Mulai
Lepas/Berhenti
Tanggal
Oleh
Tempat
Keluhan
Tangggal
Oleh
Tempat
Alasan









































7.      Riwayat Kehamilan Sekarang
a. HPM : 7 Agustus 2012                                 HPL : 14 Mei 2013
b. ANC pertama umur kehamilan :
c. Kunjungan ANC
   Trimester I
   Frekuensi      : 1 kali 
   Keluhan         : Mual dan muntah
   Komplikasi    : Tidak ada
  Terapi            : Asam folat, Vit B6
  Trimester II
   Frekuensi      : 1 kali 
   Keluhan         : Tidak ada
   Komplikasi    : Tidak ada
  Terapi            : Fe, kalk
  Trimester III
   Frekuensi      : 1 kali 
   Keluhan         :Ibu mengatakan sakit pada saat berkemih, berkemih keluar sedikit-sedikit disertai nyeri.
   Komplikasi    : Tidak ada
   Terapi           :Sulfonamide
d. Imunisasi TT : 2 kali
    TT I : tanggal 11 Januari 2013
    TT 2 : tanggal 13 Februari 2013
    TT 3 : tanggal
    TT 4 : tanggal
    TT 5 : tanggal
e. Pergerakan Janin Selama 24 jam ( dalam sehari ) : Ibu mengatakan gerakan janinnya lebih dari 10 kali selama 24 jam.
8.      Riwayat Kesehatan
a.       Penyakit  yang pernah / sedang diderita (menular, menurun, menahun)
Ibu mengatakan tidak pernah / sedang menderita penyakit menular (PMS, HIV/AIDS,          Hepatitis B, TBC), menurun (Asma, DM, Hipertensi), menahun (Jantung, Ginjal, Paru-paru)
b.      Penyakit yang pernah / sedang diderita keluarga (menular, menurun, menahun)
Ibu mengatakan dalam keluarga  tidak pernah / sedang menderita penyakit menular (PMS, HIV/AIDS,   Hepatitis B, TBC), menurun (Asma, DM, Hipertensi), menahun (Jantung, Ginjal, Paru-paru)
c.       Riwayat Operasi
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat operasi apapun
d.      Riwayat alergi Obat
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat
e.       Riwayat Keturunan Kembar
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat keturunan kembar, baik ibu maupun dari suami
9.      Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
Sebelum hamil                                      Saat hamil
        a. Nutrisi
Makan                                                                    
Frekuensi     : 3 x/hari                                   3 x/hari
Jenis            : Nasi, sayur, lauk, buah            Nasi, sayur, lauk, buah
Porsi            :1 piring                                    1 piring
Pantangan    :Tidak ada                                Tidak ada
Keluhan       :Tidak ada                                Tidak ada
Minum
Frekuensi     : 6-7 x/hari                                6-7 x/hari
Jenis            : Air putih, teh, susu                  Air putih, teh, susu
Porsi            :1 gelas                         1 gelas
Pantangan    :Tidak ada                                Tidak ada
Keluhan       :Tidak ada                                Tidak ada
b. Eliminasi
BAB                                                                       
Frekuensi     : 1x/hari                                    1x/hari
Warna         : khas feses                               Khas urin
Konsistensi  ; Lembek                                  Lembek
Keluhan       : Tidak ada                               Tidak ada
BAK
Frekuensi     : 6-7x/hari                                 4-5x/hari
Warna         : Khas urin                                Khas urin
Konsistensi  ; Cair                                        Cair
Keluhan       : Tidak ada                               sakit pada saat berkemih, berkemih keluar                                                        sedikit-sedikit disertai nyeri.


c. Istirahat
Tidur siang                                                  
Lama           : 1 jam                                      1 jam
Keluhan       : Tidak ada                               Tidak ada
Tidur malam
Lama           : 8  jam                         8  jam
Keluhan       : Tidak ada                               Tidak ada

d. Personal Hygiene
                 Mandi                     : 2x/hari                        2x/hari
                 Ganti pakaian          : 2x/hari                        2x/hari
                 Gosok gigi               : 2x/hari                        2x/hari
                 Keramas                 : 3x/minggu                   3x/minggu

            e. Pola Seksual
    Frekuensi                 : 4x/minggu                   4x/minggu
    Keluhan                    : Tidak ada                   Tidak ada

f. Pola Aktivitas (terkait kegiatan fisik, olahraga)           
   Ibu mengatakan mengerjakan pekerjaan rumah seperti memasak, menyapu, mencuci dll
   Ibu mengatakan jarang berolahraga.

10.  Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman beralkohol)
Ibu mengatakan tidak pernah merokok, minum jamu, dan minuman beralkohol.

11.  Data psikososial, spiritual dan ekonomi (penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap kelahiran, dukungan keluarga, hubungan dengan suami/keluarga/tetangga, perawatan bayi,kegiatan ibadah, kegiatan social, keadaan ekonomi keluarga.
Ibu mengatakan senang dengan kehamilan ini
Ibu mengatakan suami senang dengan kehamilan ini
Ibu mengatakan keluarga sangat mendukung  dengan kehamilan ini
Ibu mengatakan sedikit tahu tentang perawatan bayi seperti cara memakaikan baju bayi
Ibu mengatakan rajin beribadah
Ibu mengatakan jarang mengikuti kegiatan social di lingkungannya
Ibu mengatakan keadaan ekonomi keluarga baik

12.  Pengetahuan ibu (tentang kehamilan, persalinan, nifas)
Ibu mengatakan sedikit tahu tentang kehamilan seperti perubahan bentuk tubuh saat hamil
Ibu mengatakan sedikit tahu tentang persalinan, nifas dan laktasi seperti memberikan ASI eksklusif untuk bayi

13.  Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan)
Ibu mengatakan lingkungan sekitar rumah bersih dan aman
Ibu mengatakan tidak mempunyai hewan peliharaan.
C.      Data Objektif
1.      Pemeriksaan umum
Keadaan umum      : Baik
Kesadaran              : Composmentis
Status emosional     : Stabil
Tanda vital             
Tekanan darah        : 120/80  mmHg           Nadi     : 82x/menit
 Pernafasan : 22x/menit                    Suhu     : 36°C
 BB                        : 48 kg                          TB       : 154 cm
2.      Pemeriksan Fisik
 Kepala      : Mesochepal, tidak ada luka, tidaka ada benjolan
Wajah        : Oval, ada odem, tidak  ada cloasma
Mata          : Simetris, sclera putih, konjungtiva merah muda, tidak juling
 Hidung      : Simetris, berlubang, tidak ada polip, tidak ada cuping hidung
 Mulut        : Simetris, bibir lembab, tidak pucat, tidak labioskisis, gigi tidak karies
Telinga       : Simetris, tidak ada serumen, ada gendang telinga, pendengaran baik. Leher      : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, parotis, limfe dan vena jugularis
Dada          : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak weezing
Payudara    : Simetris, ada pembesaran payudara, puting susu menonjol, hiperpigmentasi areola ada
Abdomem  : Pembesaran perut memanjang, tidak ada luka bekas operasi, ada linea, ada striae
Palpasi      
Leopold I   : 3 jari di atas pusat, teraba bulat, lunak, tidak melenting, tidak bisa      digerakan (bokong)
Leopold II  : Bagian kiri perut ibu teraba bagian kecil-kecil (ekstremitas)
 Bagian kanan perut ibu teraba keras, ada tahanan seperti papan (punggung)
Leopold III: Teraba bulat, keras, melenting dan bisa digerakan (kepala)
Leopold IV: Kepala belum masuk panggul

Osborn test :
Pemeriksaan Mc. Donald
TFU           : 26 cm             TBJ      : (TFU dalam cm-n) × 155=…gram
                                                              (26-11) × 155 = 2325 gram
Auskultas
Djj             : 135x/menit
Ekstremitas Atas                 : Simetris, jumlah jari lengkap, ada odem
Ekstremitas Bawah : Simetris, jumlah jari lengkap, ada odem, tidak varises
Genetalia Luar                    : Bersih, tidak odem, tidak ada pembesaran kelenjar bartolini

3.      Pemeriksaan Penunjang                  Tgl       : 8 Maret 2013 Pukul: 10.10 WIB


4.      Data Penunjang
Tidak ada





II.     INTERPRETASI DATA
A.     Diagnosa Kebidanan
Seorang Ny. W G1P0A0 umur 25 tahun,umur kehamilan 28 minggu denganinfeksi saluran kemih bagian bawah ( sistitis ).
Data Dasar :
DS :
·        Ibu mengatakan umurnya 25 tahun
·        Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang pertama dan belum pernah keguguran
·        Ibu mengatakan sakit pada saat berkemih.Berkemih keluar sedikit-sedikit disertai nyeri.
·        Ibu mengatakan HPHT tanggal 7 Agustus 2012
DO :
KU : Baik                                 R : 22x/menit                TFU : 26 cm
Kesadaran : Composmentis      N : 80x/menit                UK : 28 Minggu
TD :120/80 mmHg                   HPL : 14 Mei 2013      T = 38°C        
WBC (+++)                             Eritrocyt (+)                 Warna urine keruh       
Leopold : TFU 3 jari di atas pusat, puka, preskep, kepala belum masuk panggul

A.     Masalah
Ibu merasa cemas dan tidak nyaman dengan kondisinya  sekarang
Data Dasar
DS:
Ibu mengatakan sakit pada saat berkemih.Berkemih keluar sedikit-sedikit disertai nyeri
DO :
KU : Baik                                 R : 22x/menit                TFU : 26 cm
Kesadaran : Composmentis      N : 80x/menit                UK : 28 Minggu
TD : 120/80 mmHg                  HPL : 14 Mei 2013      T = 39°C        
WBC (+++)                             Eritrocyt (+)                 Warna urine keruh



III.   IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL
Pyelonefritis

IV.  TINDAKAN SEGERA
A.     Mandiri
a. Berikan tindakan dan suasana yang nyaman seperti masasepunggung danlingkungan yangtenang.
b. Berikan waktuistirahat yang cukupdan tingkat aktivitasyang dapat ditoleran

B.     Kolaborasi
Kolaborasi dengan dokter spesialis kandungan
C.     Merujuk

V.     PERNCANAAN                     Tanggal : 8 Maret 2013                        Pukul : 10.00    WIB
a.       Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan
b.      Observasi KU dan tanda-tanda vital
c.       Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
d.      Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri
e.       Lakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi

VI.  PELAKSANAAN                   Tanggal: 8 Maret 2013             Pukul : 10.15    WIB
a.       Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa TD : 120/80 mmHg, R: 22x/menit, N: 84x/menit, S : 38°C
b.      Mengobservasi KU dan tanda-tanda vital pada ibu
c.       Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
d.      Mnjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri seperti ganti pakaian dalam 3x sehari atau ketika basah/lembab,
e.       Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi sistitis

VII.            EVALUASI                       Tanggal : 8 Maret 2013                        Pukul : 10.20    WIB
a.       Ibu sudah mengetahui tentang hasil pemeriksaannya
b.      Observasi KU sudah dilakukan, hasilnya baik
c.       Ibu bersedia untuk beristirahat seperti yang dianjurkan bidan
d.      Ibu bersedia untuk melaksanakannya
e.       Ibu sudah mendapatkan terapi berupa Sulfonamide